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Un dernier sursis pour l'ANESM avant fermeture définitive ?

Un dernier sursis pour l'ANESM avant fermeture définitive ?

La prorogation du groupement d'intérêt public de l'ANESM jusqu'au 20 avril 2018 a été entérinée par arrêté. Le débat ouvert sur la pérennité ou non d'une agence dédiée au secteur social et médico-social, s'il est important, ne doit pas masquer d'autres enjeux cruciaux.

Créée par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2007, l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux est un groupement d'intérêt public (GIP) regroupant l'Etat, la CNSA et plusieurs Fédérations et Unions représentatives du secteur. La  première convention constitutive de l'ANESM a prévu une durée d'existence de 10 ans, pouvant être renouvelée a priori pour la même durée, dans les conditions à prévoir par délibération de son Assemblée générale.

La fin de cette première période de 10 ans approchant, le Gouvernement a pris la décision de ne pas prolonger indéfiniment la durée de vie de l'ANESM. Est confiée à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) le soin de formuler des propositions d'évolutions. Malgré l'avis défavorable de nombres d'Unions et Fédérations, l'Etat a ainsi fait voter par l'Assemblée générale une modification de la convention constitutive prolongeant seulement d'un an la durée de vie de l'ANESM, soit jusqu'au 20 avril 2018. Cette délibération a été approuvée par un arrêté interministériel du 13 mars 2017, publié au Journal Officiel du 19 mars suivant.

La question du maintien ou non de cette agence n'est pas une question nouvelle. Plusieurs hypothèses sont depuis plusieurs années sur la table : maintien de l'ANESM, fusion entre la Haute autorité de santé (HAS) et l'ANESM, fusion de ces deux organismes avec l'Agence nationale d'appui à la performance (ANAP)...

Ce débat sur la pérennité ou non d'une agence spécifique au secteur social et médico-social, s'il est important, ne doit cependant pas masquer d'autres enjeux qui doivent également être abordés.

Trop de recommandations ?

Si de nombreuses recommandations de l'agence sont de très bonne qualité, celle-ci a cependant eu tendance à en produire beaucoup trop. Or trop de recommandations tuent la recommandation. A bien des égards, les EHPAD sont l'exemple même d'une catégorie d'établissements qui a subi l'inflation de production de l'agence (21 recommandations concernant ces établissements ont été publiées depuis 2008 !). Nombre de gestionnaires ne gèrent qu'un ou deux établissements et le personnel de direction et d'encadrement est en nombre très restreint. Croire qu'avec tout ce qu'ils doivent faire au quotidien, ils ont encore le temps de s'approprier à la fois les recommandations spécifiques aux EHPAD et celles transversales à tous les ESSMS, est une vision idyllique, déconnectée de la réalité de terrain. Quelle que soit la gouvernance retenue, il sera nécessaire de diminuer le nombre de recommandations et de les sérier sur les points essentiels.  Il sera nécessaire aussi que les Gouvernements arrêtent de multiplier les commandes de sujets à traiter car cela a contribué à cette inflation.

Ensuite, il faut s'interroger sur la capacité pour l'institution en charge de produire des recommandations à prendre réellement en compte les spécificités du secteur social et médico-social. Ce secteur est d'une très grande diversité de publics accompagnés, de formes de réponses, de gestionnaires et de financeurs. La Haute autorité de santé (HAS) ne nous semble pas en l'état apporter cette garantie. Nous militons pour notre part pour la création d'une autorité administrative indépendante.

Un fonds de financement des évaluations ?

Il est également nécessaire de tirer les enseignements des premières évaluations externes. Leurs coûts ont parfois été financés, pour partie, par des crédits non reconductibles dégagés au sein des dotations régionales limitatives de crédits par les agences régionales de santé (circulaire DGCS/5C/DSS/CNSA/2013/106, 15 mars 2013), parfois grâce à l'affectation de résultats excédentaires de l'établissement ou service à une provision pour évaluation future (mécanisme promu pour les services associatifs habilités de la PJJ : circulaire du 8 avril 2016, NOR : JUSF1610260C : BO Ministère de la Justice n°2016-04), parfois financés en tout ou partie à budget constant. La LFSS pour 2012 a prévu un autre mécanisme pour une partie du secteur médico-social. Les amortissements des évaluations devaient être répartis entre les différents financeurs de ces deux catégories d'ESSMS :

- les établissements et les services, y compris les FAM, qui accueillent des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;

- les EHPAD ayant conclu une convention pluriannuelle tripartite.

Mais faute de décret d'application ce dernier dispositif est resté lettre morte !

En sommes, contraints de pratiquer ces évaluations qui conditionnent le renouvellement des autorisations (CASF, art. L. 313-1), les gestionnaires d'ESSMS doivent composer avec de multiples dispositifs dont ni la pérennité ni l'efficacité ne sont aucunement garanties.

Là est le paradoxe : on ne peut pas, du côté des pouvoirs publics, à la fois promouvoir les évaluations internes et externes et, dans le même temps, ne pas organiser structurellement les modalités de financement de ces évaluations. Nous militons depuis des années pour la création d'un fonds national de financement mais les pouvoirs publics ne l'ont jamais accepté. Or, rien qu'en coûts de recours à un prestataire externe, c'est-à-dire sans compter les coûts internes au gestionnaire, il y en a pour plusieurs centaines de millions d'euros pour les cycles de 15 ans des durées d'autorisation de quelques 35 000 établissements et services sociaux et médico-sociaux. A l'occasion du dernier bilan des évaluations externes qu'elle a rendu public le 30 janvier 2015, l'ANESM a détaillé le coût moyen d'une mission d'évaluation externe. Il peut varier du simple au double : de 3519,60 euros toutes taxes comprises (TTC) pour les SAAD à 7718,50 euros pour les EHPAD, en passant par un prix moyen de 4870,50 euros pour les EHPA ou 6164,50 euros pour les MAS-FAM et foyers pour adultes handicapés.

Cela vaut la peine que l'on se penche sérieusement sur la question et sur ce que cette première vague d'évaluation externe a permis d'apporter. D'autant que pour les 25 000 ESSMS, dont l'autorisation a été renouvelée en janvier 2017, le rythme des évaluations internes et externes est amené à s'accélérer. Trois évaluations internes et deux évaluations externes devront avoir été menées d'ici au 3 janvier 2032.  

De l'impartialité des évaluateurs externes

Il est également nécessaire de s'interroger sur qui choisit l'évaluateur externe et sur les règles de conflits d'intérêt. La loi du 2 janvier 2002 n'a pas souhaité que ce soit les autorités de contrôle qui choisissent les évaluateurs externes pour bien distinguer la démarche d'amélioration continue de la qualité de celle des contrôles. Cette solution doit être maintenue. Par contre, faut-il laisser cette possibilité aux gestionnaires alors qu'ils peuvent être juges et parties également ? Nous avions milité pour cette solution lors des débats préalables à l'adoption de la loi du 2 janvier 2002. Avec le recul, on peut se demander s'il n'appartiendrait pas à un tiers de procéder à ce choix, ce tiers pouvant être une autorité administrative indépendante qui serait créée pour porter ce chantier et son financement dans le secteur social et médico-social. Cela permettrait de s'assurer également de l'absence de conflit d'intérêt. Car si les textes actuels traitent des conflits d'intérêt d'ordre financier, il passe à côté d'autres liens non financiers (exemple : des liens d'amitiés entre un directeur d'ESSMS et un évaluateur externe qui peut lui même être ou avoir été directeur dans une autre vie professionnelle). De même, il est nécessaire d'augmenter les exigences de qualité pesant sur les évaluateurs externes. En effet, si un certain nombre ont fait un travail de très grande qualité servant de levier à la poursuite du changement dans les institutions, d'autres n'ont pas été au niveau attendu ce qui a généré beaucoup de frustration pour le personnel et les dirigeants.  

 

Arnaud Vinsonneau

Juriste en droit de l'action sociale - Formateur - Consultant

Ancien membre du Conseil d'administration et du Conseil scientifique de l'ANESM

 

(Article publié dans le Bulletin d'avril du Dictionnaire permanent de l'action sociale - Editions législatives)

 

 

Lien vers l'arrêté du 13 mars 2017 : https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000034209505

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